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診療録等の開示(カルテ開示)の請求について

最終更新日:2015年2月9日

当院では、患者様やご家族と病院との間に良好な関係をつくり、患者様やご家族が診療に対する理解を深め、治療効果の向上を図ることを目的として診療録等の開示を行っています。


開示請求の手続き

請求権者が請求書に記入し、添付書類を用意したうえ、2階診療情報管理室まで持参していただくか、郵送にてご提出ください(同意書や委任状は任意の様式でも、かまいません)。

1. 請求権者と必要書類

開示請求できる方請求に必要な書類
患者本人(満15歳以上)診療録等開示請求書
(※様式あり)
身分証の写し
患者本人(15才未満)身分証の写し
親権者の同意書(※様式あり)
成年被後見人の法定代理人患者本人の身分証の写し
法定代理人の身分証の写し
本人との間柄を証する書類
未成年者の法定代理人(ただし、患者が満15歳以上の場合は、判断能力が欠如していると判断される場合を除き、患者本人の同意を必要)患者本人の身分証の写し
本人の同意書(※様式あり)
法定代理人の身分証の写し
本人との間柄を証する書類
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人(任意後見契約に関する法律に基づき後見人になった者)(代理権の有無は、「登記事項証明書」によって確認)患者本人の身分証の写し
登記事項証明書
任意後見人の身分証の写し
患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者(代理権の有無は委任状をもって確認)患者本人の身分証の写し
委任状(※様式あり)
親族等の身分証の写し
本人との間柄を証する書類
患者本人が成人で判断能力が欠如していると判断される場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずると認められる者本人身分証の写し
親族等の身分証の写し
本人との間柄を証する書類
ご遺族の場合
患者本人の2親等以内の親族及びこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む)
親族等の身分証の写し
本人との間柄を証する書類

添付書類
  • 患者本人の身分証(自動車運転免許証・健康保険証等。住所、氏名、生年月日が記載されたもので、公的機関が証明しているもの)
  • 親権者等の身分証(同上)
  • 親権者等と患者本人の間柄を証する書類(例:戸籍謄本、世帯全員記載の住民票)
    (任意後見人の場合のみ「登記事項証明書」)

2. 開示請求の流れ

開示請求の流れ

原則として、申請書を受理した日から起算して15日以内に開示の可否の決定を行います。
診療録等の写しを希望された場合、請求人に送付されるまでに、約1ヵ月かかります。ただし、写しの枚数が多い場合には1ヵ月以上かかることもありますので、ご了承ください。

3. 開示請求の費用について

カルテ写し(コピー)は、A4用紙1枚あたり単色10円、多色20円かかります。
またX線、CT、MRI等の画像はCD-Rにコピーし、1枚1,080円かかります。

4. 閲覧請求について

診療録等の閲覧を希望された場合、閲覧の日時、場所を調整する必要がありますので、請求後にこちらから日程調整の連絡をさせていただきます。

問い合わせ先

静岡県立こども病院 診療情報管理室
住所〒420-8660 静岡市葵区漆山860番地
電話054-247-6251