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最終更新日：2012年1月31日
循環器内科について
スタッフと専門領域
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職名 |
氏名 |
出身大学 |
専門領域 |
学会専門医資格等 |
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院長 |
神原 啓文 |
京都大学 |
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院長代理 |
野々木 宏 |
京都大学 (昭和51年) |
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副院長 |
土井 修 |
京都大学 |
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医長 （主任医長） |
鏑木 敏志 |
島根医科大学 |
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医長 |
吉田 裕 |
金沢大学 |
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医長 |
森脇 秀明 |
島根医科大学 |
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医長 |
澤田 三紀 |
東京医科歯科大学 |
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医長 |
藤田 真也 |
鳥取大学 |
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医長 |
松前 宏信 |
愛媛大学 |
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医師 |
毛利 晋輔 |
徳島大学 |
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認定学会名(施設認定)
- 日本循環器学会専門医研修施設
- 日本インターベンション学会専門医研修施設
- 日本核医学会専門医研修施設
- 日本不整脈学会専門医研修施設
はじめに
循環器の分野の進歩はこの数年目覚しいものがあります。冠動脈インターベンションにおけるアキレス腱といわれた再狭窄は薬剤溶出性ステント（drug eluting stent DES）の出現により激減しました。致死性不整脈に対する植え込み型除細動器（ICD）の普及、更には心臓再同期療法（Cardiac resychronization thrapy CRT）による心不全治療の新たな展開など挙げれば枚挙の暇がありません。しかしながら、未だいくら治療しても効果のない人も多数おられます。何とか克服する方法を見出そうとスタッフ一同日夜励んでいます。また治らない人にもあらゆる意味においてできる限りのことをして差し上げたいとの思いで一生懸命頑張っています。
やはり病気は予防と早期発見が非常に大切です。それには病診連携の充実や非侵襲的な検査の整備が重要であると考えています。
診療実績・新しく取り組んだ医療
循環器内科の概要
総合循環器内科を目指しています。すなわち循環器のあらゆる疾患をいろいろな方向から（多角的）に捉えて、スタッフ並びに必要があれば心臓血管外科と徹底的な議論を行い診断、治療を行います。当科で扱っている疾患、検査、治療は以下の通りです。
当科で扱っている疾患
冠動脈疾患
心臓を栄養している血管を冠動脈といいますが、その血管が動脈硬化により閉塞したり、狭くなって症状がでる疾患です。
急性心筋梗塞、不安定狭心症、狭心症など
弁膜症
心臓には4個の弁があり血液の逆流を防いでいますが、その弁の障害により生じる病気です。
僧房弁狭窄症、僧房弁逆流症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁逆流症など
心筋症
心臓の筋肉自体の病気です。ウイルスが炎症を起こしたり、遺伝的に生じることなどがあります。
拡張型心筋症、肥大型心筋症、心筋炎など
不整脈
心臓は自身で電気的な刺激を出して動いています。この電気系統とでもいう部分が障害されて生じる病気です。
心室性頻拍症、発作性上室性頻拍症、心房細動など
大動脈疾患
大動脈の動脈硬化や炎症によって生じる病気です
急性大動脈解離症、大動脈瘤、大動脈炎など
血栓性静脈疾患
静脈系にできた血栓により生じる病気です。
肺塞栓症、深部静脈血栓症など
当科で行っている検査
生理検査
- 心臓の機能や働きを調べます。
- 心電図、負荷心電図（トレッドミル負荷検査）
- ホルター心電図
- 心エコー図、負荷心エコー図（ドブタミン負荷）
- 経食道心エコー図
など
心臓核医学検査
冠動脈の血流の状態を画像にする検査です。
- 心筋シンチ
冠動脈の病変の有無を調べたり、反対に冠動脈の病変の重要性をみるのには、欠かせない検査です。 - PET（陽電子画像）
平成17年10月にオープンしました。
心筋細胞が生きているか死んでいるかを確実に診断できる現在存在する唯一のCT検査です。
平成18年5月からは心筋血流アンモニアを使って評価できます。
MDCT（64列CT）
15秒の息止めで冠動脈を移すことができます。これによって冠動脈の状態を把握できます。すなわち冠動脈に狭いところがあるかどうか、血管の壁の動脈硬化病変が安定しているか不安定なのかもある程度わかる新兵器です。
冠動脈造影
心臓の血管（冠動脈）の病気があるところを正確かつ詳細に調べることができる検査です。腕や下肢のつけねの動脈から精巧な細い管（カテーテルという）を入れ冠動脈の入り口まで誘導し造影剤を注入して冠動脈の写真をとります。これによって治療方針を正確に決定することができます。当科では年間1000例以上安全を第一に施行してきましたが、ＣＴによる冠動脈造影の進歩により件数は減少傾向にあります。
当科で行っている治療
経皮的冠動脈インターベンション（PCI、PTCA）
血管内より冠動脈の病気を治療する方法です。治療の必要な血管を厳密に検討して行います。したがって当院では急性期の不安定な症例以外は、病気を見つけたらすぐにその場でPCIを行うのではなく、冠動脈造影をしっかり吟味してから後日PCIを施行します。遠回りのようですが、最善の選択ができるものと確信しています。すなわち、不必要なPCIを避けることができますし、PCIより外科的手術のほうがよければ当院の優秀な外科医に任せることもできます。現在年間350例前後施行しています。最近数字的には若干減少していますが、これは再狭窄といって、PCIを施行した部位が再び丁度怪我をしたときのケロイドのように細胞が増殖することにより狭くなるのを、予防するステント（DES薬物溶出性ステント）を積極的に使用することにより再度PCIを施行する頻度が激減したためです。再狭窄率は従来のステント治療では25％前後であったのが、10％前後に減少しています。
この結果を踏まえてPCIの適応を従来は外科的手術しかないと考えられていた病変にも拡大できるのではと考えています。
不整脈、心不全治療
カテーテルアブレーション（カテーテル焼灼術）
カテーテルアブレーションは、不整脈の根治治療（薬が要らなくなる）といわれています。不整脈は心筋内に異常な電気の回路のようなものが生じ発生すると考えられています。この治療はカテーテルの先端から高周波を出してこの回路を断ち切ろうとするものです。発作性上室性頻拍症（WPW症候群に伴うことも多い)、難治性心室性頻拍症、心房粗動などが適応となります。現在年間40例前後に施行しています。また回路を検出する新しいカルトシステムを使い安全性を高めるとともに心房細動にも適応があれば施行しています。
ペースメーカー治療
いろいろな原因で脈が遅くなりめまい、失神、心不全を生じる場合に心臓に電気刺激(ペーシング)を加えて脈を速くする治療法です。年間50例前後のペースメーカー治療を行っています。
体内式除細動器（ICD）植え込み術
拡張型心筋症など重症心不全患者の死亡の原因としては突然死が多いとされています。これは難治性の心室性頻拍症から心室細動をきたすことによります。それを適切にもどす(除細動という)装置をICDといいます。積極的に植え込み術を行っています。
心臓再同期治療（CRT）
重症の心不全で薬物治療に反応しない症例がありますが、その中には心臓が同期して動かず悪化している例があります。それを左心室と右心室の両方からペーシングすることにより同期させると心機能が著明に改善することがあります。この治療をCRTといいます。
2007年～2009年 循環器内科実績
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2007年 |
2008年 |
2009年 |
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アブレーション |
23 |
12 |
47 |
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体外ペースメーキング |
16 |
9 |
13 |
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ペースメーカー移植術 |
27 |
40 |
28 |
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ペースメーカー交換術 |
23 |
23 |
26 |
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ＩＣＤ移植術 |
17 |
8 |
6 |
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ＩＣＤ交換術 |
4 |
5 |
3 |
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両心室ペースメーカー移植術 |
0 |
0 |
1 |
合併症
合併症の全くない検査、治療はありません。医療とは残念ながら完全なものではありません。私達は合併症予防のために最大限の注意をはらっていますし、また不幸にして合併症が生じた場合には後遺症を最小限にするように最善を尽くします。経皮的冠動脈形成術（PCI）の当院での施行症例数と合併症件数を示します。
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PCI総数(2003年1月1日～2005年12月31日) |
1397例 |
|---|---|
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死亡例 |
10例（全て急性心筋梗塞） |
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血腫 |
12例 |
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緊急バイパス手術 |
0例 |
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輸血を要した出血 |
4例 |
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#1亜急性血栓性動脈閉塞 |
3例 |
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#2心タンポナーデ(経過観察) |
1例 |
- #1 亜急性血栓性動脈閉塞とは
PCIを行った血管が血栓のため3～4日以内に閉塞すること。 - #2 心タンポナーデとは
冠動脈や心筋の損傷により心臓を包む心外膜内に血液が貯まり血圧が低下する状態です。
高度医療・先進医療への取組と将来構想(方向)
PETセンター
平成18年10月に開所しました。PETは心臓の筋肉viability(蘇生能)評価には欠かせないものです。冠動脈血行再建術の適応の決定や心臓形成術の術式の決定などに有用であると考えています。更には将来心臓の再生治療の術前後の評価などにも応用が期待できます。
循環器病センター建設
平成18年8月に着工し20年8月に開所しました。6階建てで1階が救急センター、2階がカテ室で将来4室まで拡張可能なスペースを予定しています。PCI、アブレーション、CRTを積極的に展開していきます。3階はICU CCU 14床です。1階からは3階までは大型搬送用エレベーターを設置し救急センター、心カテ室、CCUの一体化を目指しています。4,5階は重症個室を各々8床備えた一般病棟です。
将来の病室のあるべき形を考慮し、二人部屋を中心にアメニティを重視した病棟です。
なぜこのような循環器病センターを建設するか？患者さんが普段着で来られて、最高の医療を受けることができる環境を創りたいと願って計画してまいりました。更に研修を希望する医師も自由に交流できるセンターにもしたいと考えています。真の静岡県の循環器病センターとして永続的に活動していく基盤にしたいと考えています。
これからの医療を支える若人へ
医療の本質とは何か？患者さんに対して何ができるか。その中で己がどこまで向上できるか。臨床において何が大切か？患者の治療方針について徹底的に、議論し作業仮説を立て続けてゴール（軽快）に向かうことだと思います。
地域医療再生資金などというものを聞いたことがあると思います。関ヶ原を越え箱根の関に近いと“遠く”というイメージがあり、なかなか静岡には若者が集まりません。しかしながら当施設は地域医療：単なる田舎の医療ではなくグローバルスタンダードな医療を目指しています。
2009年にはPCI３６２例、アブレーション５０例、ペールメーカー治療７０例の実績がありまたCCUではAMI、心不全の治療にスタッフ一同日夜頑張っています。
2008年8月には循環器病センターが完成しました。
地域の中核病院として機能しかつ医療者が切磋琢磨する場として建設しました。
総合循環器内科を目標にしています。虚血性心疾患、不整脈、心不全などを総合的に診断治療する。Non-invasiveな検査を駆使し、必要であればinvasiveな検査を行い的確な診断、治療を行いたいと考えています。
Non-invasive な機器としては心エコー図６台 （LIVE3D ２台、VIVID７ ２台、VIVIDi ２台ポータブル）、1.5TMRI ２台、３TMRI １台、64列心臓CT １台、SPECT ２台、PET-CT ３台と充実させました。またカテ室は3室備えPCI、ablation、Device 留置などが滞りなく行える環境を整備しました。この場を利用して総合的循環器医師としての資質とサブスペシャリティを身につけてほしいと思っています。そして何かを残して成長していく若者を求めています。
最近急性期病院を支える後方病院といわれる２，３の施設を訪問しました。寝たきりの透析患者を約５０人支えている病院も見てきました。平均的な治療を一人の医師と看護師、医用工学技師が自負心をもって前向きに実践していました。みんな自分の仕事に誇りを持っているように感じました。そのような中で例外的に悪化した患者が存在するのは仕方がないとつくづく思いました。それを支えるのも前方病院ではないでしょうか。
地域の中核病院は患者のトータルケアを行うために存在すると考えます。病診（病院と診療所）連携や病病（病院と病院）連携は当然のことながら、いわゆる後方病院連携、介護センターとの連携をもさくさくとこなしていく病院が真の地域の中核病院ではないでしょうか。
このような考えに賛同し己をそのような場に置き高めていこうという若人を募集します。いつでも連絡を取ってください。いろいろ議論しましょう。
静岡県立総合病院副院長兼循環器病診療部長 土井 修
doi007@titan.ocn.ne.jp
循環器内科の教育、研究の基本理念
施設を発展させるためには教育と臨床研究が重要である。スタッフを教育することは非常に重要だがまた非常に困難である。若い人を指導しようと思えば、こちらがその10倍の知識を持たなくてはならないとよく言われる。確かにそれには一理あるが、コンピューター的な知識では若い人とそれほど差がつくことはない。それよりも論理化された知識の程度による。症例ごとに徹底的に議論することにより、論理的思考ができるように鍛えることが、教育において一番重要なこと考えている。日々、そのような経験を積み重ねることによって若い人は成長していくと考える。
臨床研究は重要であるが、自分の興味や趣味の研究であってはならない。患者を真摯に治療してきた過程を検証し、学会や研究会で発表し自分たちの考え方の論理性、妥当性を問うことは、その施設の臨床能力を向上させる。また本当に論理性のある研究であれば、ほかの人が困ったときに役に立つであろう。症例報告からはじめ、診断あるいは治療成績をまとめて発表する。更に独自の方法が確立されれば（ここまでいくのはかなり難しいが）、従来の方法と比較してまとめてみる。臨床研究を通じて施設の医学的論理性を高めなければならないのである。
当院での研修の概要
1年目
最初の6ヶ月は心エコーを完全に習得し、循環器救急患者の診断から管理を指導者とともに実践し習得する。
後期6ヶ月は冠動脈造影を習得し経過観察の冠動脈造影は一人でできるようになる。
2年目～3年目
初回患者の冠動脈造影を一人で施行することができ、PCIに積極的参画していくようにする。更に心エコー、核医学(PET)、MDCT、電気生理学検査治療、PCIなどからサブスペシャリティを選択し研修、研究を行う。
研修医からのメッセージ
救急外来での初期対応から専門的な治療が行える循環器内科医を志し、2008年度より後期研修医として循環器内科の研修をしております。
虚血性心疾患、心筋症、弁膜症、不整脈、心不全、肺塞栓症、大動脈解離、心筋炎などの循環器の主な疾患を主治医として経験し、CCU管理を学ぶことができます。また、routine workとして心ｴｺｰ検査（経胸壁・経食道）、ﾄﾚｯﾄﾞﾐﾙ検査、心筋ｼﾝﾁ検査、冠動脈ＣＴ検査、心臓ｶﾃｰﾃﾙ検査・治療などの検査を行っております。
1年次の前半で主に心ｴｺｰ検査を習得し、後半から心臓ｶﾃｰﾃﾙ検査・PCIの助手を始めました。
2年次の後半からはPCIをoperatorとして始めました。また、2009年の6月より不整脈専門の澤田先生が赴任されましたので、ﾍﾟｰｽﾒｰｶやICD（CRT-Dも含む）留置はもちろんのこと、Common AFLやAVRTに対するｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝもしております。
その他、ICVﾌｨﾙﾀｰ留置や心のう穿刺など基本的な手技は十分に経験することができます。 受け持ち患者は10人～20人ほどで、検査・治療・外来などのdutyもあり、日々時間に追われ生活しておりますが、充実した研修生活を送れていると実感しております。
また、静岡は気候も人柄もよくとても過ごしやすいところで（地震のﾘｽｸはありますが）、名古屋や東京まで1時間と都市圏に近く、私生活を含め充実した研修生活を送るのに適した場所であると思います。興味のある方は一度見学に来られてはいかがでしょうか？
一緒に仕事をできることを楽しみにお待ちしております。
後期研修医 毛利 晋輔
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