様式 研究支援４

臨床研究支援 継続申請書

令和 年 月 日

静岡県立こども病院

臨床研究支援センター長 様

所 属

氏 名

記

（受付番号：支援 ）

臨床研究への継続支援を希望するので申請します。

臨床研究課題名
初回支援承認日
実施状況	目標症例数： 例 登録症例数： 例
現在の支援内容	項 目 ☐ 1.中央一括に関する院内手続き支援 ☐許可書（管理者許可書、実施許可書取得手続き） ☐実施許可書の先方への代理提出 ☐ 2.その他（必要な項目を記載してください） ☐版数管理（実施計画書及びIC文書等） ☐実施許可書など許可書の保管 ☐その他（ ） ☐ 3.EDC入力
臨床研究支援の 継続希望の有無	□継続希望 □支援内容を変更し継続希望 →支援内容や目標症例数を変更される場合は、 変更申請書をご提出ください。 □支援終了
備考