様式 研究支援５ 受付番号：支援 - -

研究支援中止・終了報告書

令和 年 月 日

静岡県立こども病院

臨床研究支援センター長 様

所 属

氏 名 印

下記の臨床研究について報告します。

記

臨床研究課題名
初回支援承認日
報告事項	☐研究支援の中止 ☐研究支援の終了
実 施 状 況	目標症例数： 例 実施症例数： 例
報告事項の詳細 (記載欄が不足する場合は別に資料を添付すること)	（中止の場合はその理由を記載する。）
備 考