診療情報提供書（紹介状）の作成依頼について
1. お申し込み時の注意事項
- 主治医にご相談のうえお申し込みください。
- 主治医にご相談されていない場合には、改めて診療が必要になる場合があります。
- 申込用紙は1診療科ごとに1枚必要です。
- 連絡先は日中繋がりやすい番号の記載をお願いします。
2. 申し込み方法
1階の紹介状窓口（地域医療連携室）または、郵送にて承っております。
お電話での申し込みは承っておりません。あらかじめご了承ください。
お申し込み受け付けは下記のとおりです。
お電話での申し込みは承っておりません。あらかじめご了承ください。
お申し込み受け付けは下記のとおりです。
1）紹介状窓口受付
受付時間：9時から17時まで（土曜、日曜、祝日及び年末年始12月29日から1月3日を除く）
窓口に受付用紙がございますので、ご記入のうえご提出ください。
窓口に受付用紙がございますので、ご記入のうえご提出ください。
2）郵送での受付
下記必要書類を地域医療連携室までご郵送ください。
- 紹介状作成申込書【郵送用】（ダウンロードし必要事項を記載したもの）
- 資格確認証のコピーまたは資格情報のお知らせのコピー
・・・上記がお手元にない方は、マイナポータルアプリの医療保険の資格情報画面のコピー
・・・（マイナンバーカードのコピーのみでは原則保険適用できません） - 各公費受給者証および管理票の写し（こども医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証等）
- 返信用封筒（定形サイズの封筒の宛名面に定形郵便料金分の切手を貼付し宛先を記載したもの）
ダウンロードしてご使用ください。
3. 作成にかかる日数について
作成には概ね4週間程度のお時間をいただいておりますが、診療科・担当医によって1ヵ月以上お待たせする場合があります。
お時間に余裕を持ってお申し込みくださいますようお願いします。
お時間に余裕を持ってお申し込みくださいますようお願いします。
お問い合わせ先
静岡県立こども病院 地域医療連携室