静岡県立総合病院において発生した医療事故について

2023年４月19日に前立腺生検の結果、前立腺癌と診断され、７月13日にロボット支援下腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術により前立腺を摘出した患者様について、摘出した前立腺に対する病理組織検査の結果、悪性所見がみられませんでした。このためＤＮＡ鑑定を行い、７月13日に実施した手術で摘出した病理検体と、当該患者と同じ日に前立腺生検を実施した別患者としていた検体とのＤＮＡが一致し、検体を取り違えたことが判明いたしました。

関係する患者様は２名。お一人は、悪性腫瘍ではなかったにも関わらず手術を実施した60代男性の患者様（以下、Ａ氏）、お一人は、悪性腫瘍であるにも関わらず治療の開始が遅れた80代男性の患者様（以下、Ｂ氏）です。
Ａ氏とＢ氏は共に2023年4月19日に当院で前立腺生検を施行されており、その際に摘出した前立腺の検体が入れ替わっていたことがＡ氏の７月13日の手術で採取した組織のDNA鑑定結果から判明しました。
手術を実施する必要のないにもかかわらず手術を実施した患者様、悪性であるにもかかわらず正しく結果が伝えられていなかった患者様、加えて患者様のご家族様など、関係の皆様に深くお詫び申し上げます。
当院としましては、取り違え事故を起こしたことを真摯に受け止め、今後このような事故の無いよう再発防止に努めて参る所存でございます。
県立病院として皆様の信頼を裏切ることとなり、県民の皆様並びに関係機関の皆様にお詫び申し上げます。

地方独立行政法人静岡県立病院機構
静岡県立総合病院
院長 小西 靖彦