2013年1月1日から2018年12月31日までの尿中微量アルブミン定量検査結果の表記に誤りがあり、報告した値が正しい値の10分の1であったことが判明いたしました。
この検査を受けられた患者様、この検査値の報告を受けた紹介先・紹介元の医療機関の先生、関係の皆様に深くお詫び申し上げます。
また、県立病院として皆様の信頼を裏切ることとなり、県民をはじめ関係機関の皆様にお詫び申し上げます。
尿中微量アルブミン定量検査は、尿蛋白の検査が陰性の方でも、糖尿病性腎症が進行している場合があることから、早期発見を目的に行われる検査です。この検査を実施しました患者様4,656名につきましては正しい結果を通知いたします。日本糖尿病学会では、糖尿病性腎症の進行度を5つの病期に分類していますが、誤った検査値が病期の判定に影響を与えた可能性がある患者様2,031名につきましては、その後の経過を全例確認し、ご説明させていただきます。
また、病期に影響のない患者様につきましても、ご希望に応じてご説明させていただきます。
詳細は、下記のとおりです。
この検査を受けられた患者様、この検査値の報告を受けた紹介先・紹介元の医療機関の先生、関係の皆様に深くお詫び申し上げます。
また、県立病院として皆様の信頼を裏切ることとなり、県民をはじめ関係機関の皆様にお詫び申し上げます。
尿中微量アルブミン定量検査は、尿蛋白の検査が陰性の方でも、糖尿病性腎症が進行している場合があることから、早期発見を目的に行われる検査です。この検査を実施しました患者様4,656名につきましては正しい結果を通知いたします。日本糖尿病学会では、糖尿病性腎症の進行度を5つの病期に分類していますが、誤った検査値が病期の判定に影響を与えた可能性がある患者様2,031名につきましては、その後の経過を全例確認し、ご説明させていただきます。
また、病期に影響のない患者様につきましても、ご希望に応じてご説明させていただきます。
詳細は、下記のとおりです。
1.表記の誤りが明らかになった経緯と原因
明らかになった経緯ですが、尿中微量アルブミン定量検査を外部委託し、比較したところ、当院の報告値が10分の1であったため、表記の誤りが判明いたしました。
原因は、2013年1月に測定キットを更新した際、検査室の測定結果は正しいものでありましたが、それを電子カルテに転記する際に誤り、転記した電子カルテのデータ確認を行っていなかったことによるものです。
原因は、2013年1月に測定キットを更新した際、検査室の測定結果は正しいものでありましたが、それを電子カルテに転記する際に誤り、転記した電子カルテのデータ確認を行っていなかったことによるものです。
2.定量検査実施件数及び患者数
2013年 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 合 計 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
検査件数(件) | 4,546 | 3,957 | 3,457 | 3,402 | 4,146 | 3,697 | 23,205 |
検査報告による病期 | 1期 | 2期 | 3期以上 | 合 計 | |
---|---|---|---|---|---|
正しい病期 | 1期 | 2期 | 3期以上 | ||
患者数(名) | 2,509 | 1,443 | 588 | 116 | 4,656 |
※病期分類は腎機能が正常な場合
3.再発防止策
(1) 新規検査の導入時、検査試薬の変更時や電子カルテの変更時には、結果の精密度や正確性をはじめとした検査の妥当性確認を従来どおり行うとともに、直後2週間以内及び1ヶ月以内に1回、検査センターなど外部施設と検査値を比較して確認します。
(2) 外部団体が測定値を評価する精度管理調査や、試薬会社のサーベイが行われていない項目については、検査導入後も年間1回以上、検査センターなどの外部施設と検査値を比較して確認します。
(3) 検査室の測定結果が正しく電子カルテへ表記されているか、確認します。
(2) 外部団体が測定値を評価する精度管理調査や、試薬会社のサーベイが行われていない項目については、検査導入後も年間1回以上、検査センターなどの外部施設と検査値を比較して確認します。
(3) 検査室の測定結果が正しく電子カルテへ表記されているか、確認します。
4.問い合わせ先
静岡県立総合病院054-247-6111(代)で医事課(内線2101)と伝えていただき、医事課には「尿中微量アルブミン定量検査結果のことで」とお伝えください。
(受付時間:8時30分~17時15分(土日・祝日・年末年始除く))
(受付時間:8時30分~17時15分(土日・祝日・年末年始除く))