診療録等の開示（カルテ開示）の請求について

最終更新日：2023年8月7日

当院では、患者様やご家族と病院との間に良好な関係をつくり、患者様やご家族が診療に対する理解を深め、治療効果の向上を図ることを目的として診療録等の開示を行っています。

開示請求の手続き

請求権者が請求書に記入し、添付書類を用意したうえ、２階診療情報管理室まで持参していただくか、郵送にてご提出ください（同意書や委任状は任意の様式でもかまいません）。

1. 請求権者と必要書類

開示請求できる方	請求に必要な書類
患者本人（満15歳以上）	診療録等開示請求書（※様式あり）	身分証の写し
患者本人（15才未満）		身分証の写し親権者の同意書（※様式あり）
成年被後見人の法定代理人		患者本人の身分証の写し法定代理人の身分証の写し本人との間柄を証する書類
未成年者の法定代理人（ただし、患者が満15歳以上の場合は、判断能力が欠如していると判断される場合を除き、患者本人の同意を必要）		患者本人の身分証の写し本人の同意書（※様式あり）法定代理人の身分証の写し本人との間柄を証する書類
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人（任意後見契約に関する法律に基づき後見人になった者）（代理権の有無は、「登記事項証明書」によって確認）		患者本人の身分証の写し登記事項証明書任意後見人の身分証の写し
患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者（代理権の有無は委任状をもって確認）		患者本人の身分証の写し委任状（※様式あり）親族等の身分証の写し本人との間柄を証する書類
患者本人が成人で判断能力が欠如していると判断される場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずると認められる者		本人身分証の写し親族等の身分証の写し本人との間柄を証する書類
ご遺族の場合患者本人の２親等以内の親族及びこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む)		親族等の身分証の写し本人との間柄を証する書類

様式

開示請求の費用について

カルテの写し（コピー）はA4用紙１枚にあたり単色11円、多色22円かかります。
また、CT・MRI等の画像はCD-Rにコピーし、1枚1,100円かかります。
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問い合わせ先

静岡県立こども病院診療情報管理室
住所	〒420-8660 静岡市葵区漆山860番地
電話	054-247-6251